2012年2月20日至3月2日，由市卫生局党委书记、局长王贺胜为团长，市医改办、财政局、人力社保局、卫生局等有关部门和单位负责同志参加的市卫生局医改考察团赴英法德三国，就有关国家医疗保健制度、医疗卫生管理和药品保障供应体系等领域进行了专门交流和考察。考察期间，考察团先后与英国伦敦市卫生保健委员会、爱丁堡市政厅医疗保健委员会、法国巴黎市公立医院联盟、德国丁克尔比斯尔市政府等有关政府管理部门和医疗卫生管理组织进行了广泛交流和讨论，同时现场考察了英国伯明翰郡红桥区社区卫生服务中心、法国仁慈医院等医疗卫生机构。考察期间，王贺胜团长系统介绍了我市经济社会发展的总体情况，重点就我国和我市医药卫生体制改革与卫生事业发展的有关情况与外方进行了交流和讨论。

现重点就考察的有关体会和思考总结如下：

一、总结与体会

（一）关于三国的基本医疗保健制度。

英国国家卫生服务体系(National Health Service Systems，简称NHSs)，是一种具有社会福利性质的、典型的全民公费医疗制度。1948建立至今已有60多年的历史，其基本制度框架一直没有改变，主要是由政府建立和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务。医疗经费82%来自政府的税收，12.2%来自于私人医疗保险，其余的来自于社会捐助等。这种模式的优点是普惠性、公平性好；卫生资源规划严格，利用效率高；同时在应对突发事件中，有力、快速、高效。缺点是人浮于事，效率低下，患者就医排队候诊时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。同时卫生筹资渠道单一，政府财政负担过重，难以满足居民不断增长的医疗卫生服务需求，造成较大社会矛盾。

法国1956年以立法形式建立了全民社会医疗保险制度（National Health Insurance,简称NHI），全国医疗费用75.5%来源于医疗保险基金（其中65%来自个人和雇主缴费，35%来自国家税收），商业保险和补充保险支付14%，个人支付9%，其他1.5%。公立医院数量占38%，服务量占64.5%。医疗服务国家统一定价，医疗服务费用支付公立医院实行总额预付，私立医院按服务量予以补助。法国医疗服务体系的最大优点是重视区域卫生规划和资源整合；对医院管理实行宏观规划，微观放开，服务优质，效率较高；行政管理与技术服务队伍分设，相互合作；预算管理和按病种付费结合，补偿机制较好；同时具有强有力的信息技术支持。缺陷是服务费用增长加快，医疗费用支付负担较重。

德国实行社会医疗保险制度（Social Health Insurance,简称SHI），医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。一定收入以下的人有强制性义务，在全国320个法定医疗保险机构中选择一家参加保险。

（二）关于三国医疗服务管理。

英国医疗服务体系是典型的从上到下垂直的、双向转诊的金字塔形服务体系。医疗服务实行分级服务，社区首诊。一级医疗保健服务由私有性质的全科诊所（GP）负责提供，每个家庭都有一个全科医师负责。大多数患者只有持有全科医师的转诊单才能到二级医疗服务机构就诊。医院负责提供二级医疗服务，有医院专科医师根据社区医生的转诊单诊治病人。如果患者病情严重，需要请求本专业更高级医师诊疗，可以转至三级医疗服务机构就诊。三级医疗服务机构主要是负责疑难重症的诊治的专科医院，不负责一般疾病诊治。二、三级医疗服务可以有同一家大型医院提供。

法国医疗服务分为两类：门诊和住院。门诊一般由私人诊所提供，住院由医院负责。医院分为两类：公立医院和私立医院。私立医院主要提供手术治疗，而急诊和器官移植等特殊医疗活动大都由公立医院提供。公立医院按照医院规模分为大型教学医院集团，一般床位数量在1500-30000张；中心医院，一般床位数量在250-1500张；地区医院，一般床位数量在250张及以下。医院医疗活动纳入区域卫生资源规划，实行严格管理。按照规划医疗服务共分为24类，其中19类必须经过严格审批，5类不需要审批。

德国卫生管理体系分为三个层次，联邦、州和基层（社区），患者可以自由选择全科医生、专科医生、牙医、医院和长期护理服务，保险可在所有医院、医生诊所、地区和社区间转移，带有芯片的保险卡（以前是统一的表格）作为保险身份证明，自由选择疾病基金会（从1993年开始）；医疗服务提供由医学专业人士自主管理，通过自我管理机构实行同行检查、自我规范的制度；受委托提供医学咨询、帮助和保健服务的制度。19世纪到1960年代实行按项目付费时较低，1980年代前实行奖金制度，此后下降2－3倍，全科和专科医生须获两个地区医学组织成员资格，这是获准开业以及法定健康保险补偿的前提条件。主要特点：服务提供主体的多元化。98％门诊服务由私人开业的法定健康保险医生提供，其中60％为全科医生（包括内科和儿科医生），40％为专科医生。医院主要提供住院服务。公立医院占主导地位，其次是非营利医院，私营医院数量不多。2003年在全国2197家医院中，按床位数量计算，公立医院占53.7%，非营利医院占36.3%，私营医院占10%；公共卫生服务的提供由其三级政府（联邦、州和县）的卫生行政主管部门直接完成；公共卫生机构负责公共卫生、环境保护、传染病预防和管理，以及一些公众卫生服务协调等初级卫生保健服务；开业医生负责常见病门诊服务；医院负责接待转诊病人；计划生育、家庭保健、孕妇指导、新生儿检查和婴幼儿卫生等由私人医生、医院和独立的医师协会共同负责；一定的双向转诊制度，病人首先必须到社区的家庭医生处就医，若需要住院服务，则双方共同决定转诊的医院，但缺乏社区卫生服务与住院服务的联系，有重复服务、缺乏连续性等问题。

（三）关于英法德三国卫生改革问题。

英国卫生改革主要集中在以下几个基本方面：开源节流、减少医疗费用支付；加强对医疗机构的监管，实行人性化管理，努力提高效率和质量；吸引民间资本，减轻财政负担；加强疾病预防和健康管理，多方位防控疾病；加强基层保健服务管理，送服务上门；与地方议会合作，改进沟通医患关系。

法国医疗改革则以控制成本，减少费用支出为重点。管理体制改革主要包括医院管理分权化；加强医院质量监督，实行分级管理，注重医院审核、质量评价；加强区域卫生规划，实行卫生资源重组；重点提升公立医院效率，推行医院管理信息化等；补偿机制改革主要是实行分区预算制度，严格制定和实施医院预算；推行大科室管理。运行机制改革主要是严格医院规程管理，控制医院感染；改革服务方式，推行家庭式服务；实行医院后勤服务社会化；控制医疗费用，实行公私合营，推行按病种付费等。

德国卫生改革也是以控制医疗费用过快增长为核心，合理配置卫生资源，以减少浪费，减轻患者就医负担。主要措施包括付费方式改革和费用预算制度等。

二、思考与建议

（一）医疗保健制度是国家基本制度的重要组成部分，医疗保健制度的选择与建立必须与本国基本国家制度相适应，必须与本地经济社会发展相协调。

首先是经济社会发展使居民对医疗服务的需求增加，然后是医疗服务筹资系统改革，并带来医疗资源配置的变化，医疗服务筹资通过支付系统影响医院行为，推动公立医院的改革。而公立医院改革的内容一般是改革治理机制提高运行效率和服务质量以满足居民医疗服务需求的增长。法国的社会经济情况与英国和德国比较相近，但它并没有照搬英国和德国的模式，而是结合自身公立医院发展的现实情况和社会文化要求，设计出符合自己的医疗模式。我国建国以来建立起的覆盖城乡居民的公立医疗卫生服务体系和人才队伍是我国卫生事业发展的重要成就，为满足不同时期人民群众就医需求发挥了巨大作用。只有承认历史，在准确全面认识我们先行医疗保健制度存在的矛盾和问题基础上，才能设计出符合国情、市情的医疗保健制度模式。例如，政府税收和社会医疗保险缴费才是稳定的医疗费用筹资补偿的长效机制；通过立法主导改革，明确各阶段医疗卫生改革的主要方向和措施，而非单纯行政推动，才能确保整个改革进展方向一致，不走回头路。

（二）医疗保障制度、卫生管理体制、医疗服务体系和医疗服务模式与运行机制相辅相成，相互制约、相互支撑。

英法德三国实行不同的医疗保障制度，因此其医疗服务体系的建立、医疗卫生管理体制、医疗服务提供方式和医疗机构的运行模式都随之具有各自的特点。英国医疗卫生服务实行国家统管，服务统包，带有很明显的行政管理色彩，医院运行基本上属于“规范性”“被动”运转；法德两国实行医疗保险制度，市场操作的特点就比较明显，而法国的“法制性”规划管理更加严格。因此，我们医疗保健制度的设计和改革应该综合考虑医疗保障制度、卫生管理体制、医疗服务体系和医疗服务模式与运行机制，实行一揽子顶层设计。

（三）卫生改革与发展是当今世界普遍关注和推进的焦点和难点问题，卫生改革是一项影响因素众多、错综复杂的世界级难题，需要长期坚持探索和不断完善。

这一点在三国的考察中具有明显的共识。但是，加强区域卫生规划，统筹整合卫生资源；坚持预防为主，强化居民健康管理；实行分类分级医疗，完善转诊制度；强化医疗服务质量管理，严格服务规程管理；强化医疗卫生服务经济管理，控制医疗费用不合理增长；坚持以病人为中心，优化服务，努力构建和谐医患关系等等，都是永恒的主题。

（四）运用先进方法和技术，探索归纳影响当地居民健康的重点问题，研究制定卫生发展的宏观战略和策略，意义重大，影响深远。

爱尔兰爱丁堡市运用系统调查方法，研究探索影响当地居民健康的主要问题，然后有针对性地提出系统干预策略和措施，取得良好效果。这种卫生管理的方法学值得我们借鉴和参考。

通过本次考察交流，了解了英法德三国医疗保健基本制度和有关医疗卫生改革与发展的相关情况，开阔了视野，借鉴了经验，增进了了解，建立了友谊；特别是与英法德三国有关城市、地区的相关部门和机构建立了合作关系，并就有关具体合作项目达成了初步合作意向。总之，考察活动取得圆满成功，达到了预期目的。

卫生局考察团

二〇一二年三月六日