为提高我市公共卫生管理水平，提高妇女儿童保健水平，为我市医疗体制改革提供有益经验，应加拿大多伦多大学和巴西圣保罗大学医学院的邀请，市政协副主席、市卫生局副局长田惠光于2012年3月率学术代表团一行3人赴加拿大、巴西进行考察访问。本次主要考察访问机构：加拿大多伦多斯卡伯格医院、巴西圣保罗肿瘤医院、巴西里约热内卢伊帕内玛总医院。

现将调研情况总结如下：

一、巴西、加拿大基本卫生情况及公务访问单位情况

巴西和加拿大分别属于发展中和发达国家，在考察中，我们发现两国的医疗卫生体制有共同之处，我们感到这是由于医疗卫生事业发展有一定的规律，对我们正在进行的医疗卫生事业改革有可借鉴的内容。

（一）两国基本卫生情况

1、建立“全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅”的保险制度

1988年巴西通过立法,在全国范围内建立了“统一医疗体系”,实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗保险制度。目前,全民免费医疗制度已覆盖75%的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗,不收取病人任何费用,住院患者还免费享受一日三餐。“免费、平等、普遍享有”是巴西医疗卫生体制的一大特点。该国均从法律层面规定了公民享有医疗服务的基本权利,任何人(包括在本国居住的外国人)无论贫富都可在公立医疗机构获得几乎免费的医疗和保健服务。为实现以上目标,巴西政府在筹资、规划、监管等方面均发挥了积极的作用。特别是在筹资方面,巴西国家《预算指导法》规定,联邦、各州和各市政府财政预算中卫生经费分别不少于15%、12%、15%,政府卫生投入发挥了不可替代的主导作用。

加拿大自1957年起实行国家医疗保险制度，该制度是以国家税收为资金来源，由国家管理的全民医疗保险制度，曾被认为是世界上最好的医保模式之一。加拿大公费医疗包括：出诊费、专家诊断费、化验检查费、手术费和住院费，根据支出性质划分，由以下几部分组成：公费资助的医疗卫生服务（如必要的公共和私人医疗服务）；私人或雇主付款的补充性医疗服务（如眼科和牙科诊疗）；公费和私人资金共同承担的某些服务（如处方药和家庭护理）。《加拿大卫生法》明确规定了五项医疗保健准则，（1）政府部门公共管理（2）综合性全面保险（3）所有加拿大居民均可享受医疗保险（4）为就医者提供公务员之家一视同仁的便利服务。（5）医疗保险可随人转移。

所有国民，在国内任何省或地区看病，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所，都同样被接纳。凡属保险计划规定的公费医疗项目，均不得额外收费，且报销没有上限。对于65岁以上的老人和低收入家庭，无论住院与否，所有诊疗费用均由国家负担；65岁以下的个人需承担非住院期间的处方药品费。实际上，65岁以上的老年人占加拿大总人口的比例约为14%，但却消耗了地方政府医疗总支出的44%。加拿大很早提出生活方式是促进健康的主要因素之一的观点，其它包括医药和健康保健服务、人类的生理特征和环境。这改变了以往由医疗主导的政策，在上世纪70年代后期发展反吸烟，健康饮食习惯和运动的非医疗政策。医院总额预算已经涵盖范围从医院提供的服务扩大到心理卫生、公共卫生、居民及社区照护等。

巴西和加拿大的医保主要是对急诊病人、住院病人全部保障。需要抢救的急诊病人，没有医院担心收不到费用的推诿现象。

目前，巴西和加拿大的医保支付方式都为总额预算管理。加拿大在1985年前，所有医疗服务都按项目付费，当政府发现医疗成本的增长率过高后，开始实行总额预算制度。全年的预算总额由省政府和医院按照上年医院支出和本年的增长率协商确定。同时，加拿大对医师的支付也实行总额预算制。

2、公立医院充分体现公益性

巴西的公立医疗机构社会公益性目标明确，为所有病人提供了就医看病渠道,保证了所有人特别是社会弱势群体能够平等地享受到最基本的医疗服务。

在巴西,政府换届选举后，各级政府直接任命医疗机构院长人选,专人开展民意调查,满意率低的随时更换。政府对医院实行预算管理。各公立医疗卫生机构并不具备独立法人地位,也不是一个独立核算单位,所有费用由政府安排预算。其医、技、护人员均是政府卫生部门的雇员,工资福利等由政府卫生部门负责,与提供的服务量没有直接关系。公立医疗卫生机构的日常运营维护及药品、耗材等经费,由政府根据医院提供的服务人口、服务量等因素,按照类似于按病种付费的方式核定,并按期拨付。公立医疗卫生机构的药品耗材等由卫生部门组织集中招标采购,根据需要分别配送各公立医疗卫生机构。政府安排的各项卫生支出,要按照严格的预算编制审核、执行监督程序,对社会公开,向议会报告,接受社会公众监督。政府安排的专项卫生支出,在立项初期要进行评估,执行期间和执行期末要进行绩效考评。医院对于常见病实行最高限价措施,保障了有限的医疗资源发挥最大化效果,虽然面临着资金的不足,但医院的总体环境和医院感染的控制没有削弱,诊治质量得到基本保障。

巴西在公立医院资源稀缺的地区,政府不定期征集私立医院部分医疗资源,通过购买服务的形式,从而扩大了公立医疗资源。

加拿大公立医院主要靠政府投入，医疗卫生支出大约占国内生产总值的10%。同巴西一样，公立医院不存在依靠医院收入作为补偿机制的问题。

两国政府均高度重视卫生投入的绩效评价,政府卫生投入绩效评价具有专门的程序和办法。绩效评价包括服务数量、质量、满意度和耗材消耗等。绩效评价不仅是日常预算监督的重要内容,评价结果也作为次年预算安排的重要依据。

3、建立调动医务人员积极性的机制

加拿大医生分家庭医生和专科医生两类。90%的国民拥有家庭医生。患者原则上须先看家庭医生，由家庭医生对患者情况进行简单的判断和治疗，并由家庭医生决定是否需要进一步看专科医生。实际上，家庭医生充当“守门人”，取代了门诊部医生的工作。这样调动了基层医生的工作积极性，还起到分流病人的作用，也大大减少小病大治的现象，缓解了高等级医院的压力，是节约医疗资源的有效模式。我们参观的加拿大综合医院和巴西肿瘤医院都没有门诊病人，病人均是转诊过来的，医院的就诊秩序非常好。

绝大多数加拿大医生无论是单独行医还是合伙开业，都属于私营行医性质，不属于政府雇员，因此享有很大的自主权。医生只要获得从业证书，就可从事相关医疗卫生服务工作。医生一般以看病收费为工作报酬（约占其收入的90%），他们将医疗服务记录直接寄给本省医疗保险机构，并从该处得到报酬。

巴西的医生享受“双轨制”，既可以在公立医院工作，同时又可以自己开诊所或到其它诊所工作。在公立医院工作，要和医院签合同，每周工作不少于20小时，名专家不少于10小时。大部分医生乐意在公立医院工作，是因为有稳定的收入；病人多得到实践机会多；有到其他机构执业的时间。

4、开展控费工作

巴西和加拿大都有卫生费用快速增长的问题，所以也在积极探索控制卫生费用快速增加的措施。加拿大控费用主要措施有：除贫困人群，住院外药费自付；严格控制住院时间，一般不会超过2-3天，我们在医院看到一位肾癌术后患者，3天出院；严格控制抗生素的使用。在巴西的大医院一般不看感冒等小病，大医院也不提供治疗小病的药物，需要自费在药店购买。这两国都对非急诊病人采用等候诊疗的措施来降低医疗成本。考察中发现，这两国的居民具有对健康投入的理念，特别是巴西很多人购买商业医疗保险，作为对公立医院服务能力不足的补充。

（二）公务访问单位情况

1、加拿大多伦多斯卡伯格医院

加拿大多伦多斯卡伯格医院是多伦多大学医学院的教学基地及妇产科、营养、保健、糖尿病的医学研究中心。连续15年被评为多伦多最佳医院，该院有420个床位的住院病房。妇产科、保健、营养、糖尿病的临床药理研究在加拿大居领先地位。

接待代表团的Debbie Vandenberg博士主要研究方向是糖尿病预防，也是对高血压预防，从膳食方面来预防等。来自非洲以及加勒比海地区的病人很多都有内分泌紊乱方面的疾病，糖尿病是其研究的主题。该院的医生专家对于在营养保健方面比较困惑的问题就是怎么样区分病人的危险因素，怎么样做预防专题，以及人种不同的健康保健问题等。加拿大越来越多的中国移民，这些移民中的老人和来加拿大生产的妇女成为医院面临的主要群体，这些病人往往都不能讲英语，对加拿大的文化也不了解，更不能获得更多的保健知识，所以这类人群比较容易患上忧郁症，加拿大现在大力发展社区医院，社区医生，就是为了帮助这类人群，以便为他们及时提供就诊咨询服务。通过社区宣传服务工作，使院方获得相关调查资料表，了解医院之外对医院服务的评价要求，从而改善医生护士服务工作。

2、巴西里约热内卢伊帕内玛总医院

巴西里约热内卢伊帕内玛总医院是里约热内卢州最大的综合性医院，建于1911年，因地处里约高级社区，也是该市最权威的医院，在帕金森氏病、糖尿病、艾滋病、妇产科、儿科、老年人保健等研究领域居于拉美先进水平。

很多复杂的高难度的手术都是在此医院完成的。每一科室每天都有知名医生在诊室值班。该院有436张床位。10个手术室。1600多名服务工作人员，450位医生，850名护士。有一部分医生只是来该院做手术，有一部分医生是固定的每天在医院的全职医生。每月有1200多人入院，每月500多台手术量，每天有850个临时门诊。有两种临时看诊方式，一种是直接到医院看病，不用预约，另一种是因突发意外事故而由救护车送来的急诊。想看病随时都能看上。由于医院地处里约热内卢高级社区地带，附近人口不多，不存在看病难的问题。在医院门口有专门的护士分诊，普通的发烧感冒症状就分诊到其他的小医院，医院的所有治疗都是免费的。

3、圣保罗米格尔·科图医院（圣保罗疾病预防研究所，癌症预防研究中心）

圣保罗米格尔·科图医院于2008年5月份开始营业，成为国际上著名的肿瘤医院为其最终目标。该院的医疗服务具有顶级化、责任感、速度快、人性化、电脑化、创造性等优点。目前该院是拉美最大的癌症疾病预防治疗中心，主要致力于肿瘤的研究控制，有400张病床。

该院的所有病历都是运用电子病历档案，各个科室均是电子一体化办公。每个病房都有GPRS定位系统，通过电脑控制系统，能在第一时间通知医生、护士第一时间（1分钟内）抵达报警病房。该院是由州政府出资，由社团法人基金会管理运营。

二、几点思考

通过对巴西、加拿大的考察,结合我市卫生情况,有以下几点思考:

1、深化医疗卫生体制改革,公立医院要体现公益性。

各国的经验表明，政府大包大揽往往伴生卫生服务供给不足和公立医疗机构效率低下,带来″看病难″的问题。而如果完全依赖市场机制,往往会导致医疗费用上涨,带来“看病贵”的问题。

通过对巴西、加拿大的考察，首先感觉公立医院要充分体现公益性。结合我国目前的医疗卫生状况，建议对公立医院改革：

一是加大政府投入，彻底改变目前医疗机构的补偿机制。目前，国际上大多数国家，不论是发达还是发展中国家，政府应是公立医院的建立和出资人。可以根据国力确定政府建立医院的数量、医院水平、保障水平，但不能以市场机制运作。我国政府建立的医院应是我国事业单位改革中的公益性事业单位，医院的建设、发展、人员经费等由政府出资，改革目前的通过自己挣钱解决医院生存和发展的局面。

二是建立科学合理的医务人员补偿机制。目前我国医生的补偿直接和药品、耗材挂钩，是导致过度医疗的主要原因，也是导致医生社会地位和社会声誉受到严重影响的原因。建议在取消以药养医的改革中，建立完善的医务人员补偿机制。

三是完善医院和医疗服务绩效考核评估制度。公立医疗机构的效率低下、供给不足,缺乏可持续性,已经成为影响公立卫生保健体系健康发展的重要问题。为了避免出现效率低下的问题，建议综合考虑服务数量、服务质量、服务水平、群众满意度、耗材使用情况等考核因素。

2、建立以公立医院为主导,私立医疗机构为补充的医疗服务体系。

这两个国家对社会办医采取政府购买服务、政策支持等措施在体制上形成多元化的办医格局。在巴西60%的社区诊所由私立的家庭医生承办,既保障居民就医方便又节约政府支出;在政策上给公立医院提供良好保障,同时法律上对各种体制的医疗机构同样对待,对私人承办的社区诊所,工作考核合格可享受与公立医院同样的医疗保险与投入待遇,促进了私立医疗机构良性发展;建议完善相关制度，促进我市形成以公立医院为主导的多元化办医格局。

3、应建立以全民医疗保障为主体,以商业保险为补充的医疗保障机制。

从两国的医疗保险制度看，全面医疗保险要能可持续发展，一是政府要加大投入；二是要合理界定政府的保障能力；三是严格卫生投入的绩效评价，减少医疗资源的滥用；四是发展商业补充保险，满足不同需求。目前，我市商业保险覆盖率很低,所以发展潜力很大,应该予以政策引导和鼓励,加上双向转诊制度,可以解决看病难的问题。在确保人人享有最基本医疗保障的同时,满足部分群众更高层次的医疗服务需求。

4、构建统一高效的卫生医疗管理体系,加强信息化建设,提升管理能力。

巴西、加拿大的统一医疗服务体系,明确了横向集中统一管理和纵向分权管理的体制,将医疗保障制度的建立、医疗服务体系的完善和医药生产提供体系作为一个整体推进, 形成改革的合力,确保了卫生改革的顺利进行和改革目标的实现。为提升管理水平,巴西卫生部1999年就开始引进信息技术,建立市、州和联邦三级计算机网络,把患者原来的纸质医疗卡改换成为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统,卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量,药品的使用和需求,每个医生的业务水平和工作量,以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计,及时打击贪污舞弊行为,还可以监控流行病,实现流行病通报自动化,便于确定流行病的发源地,及时采取控制措施。借鉴两国的经验,应积极支持我市医疗卫生事业信息化建设,提升管理能力,加强内部控制和监督。

短暂的十天考察,在时间短、安排活动多的情况下,全团同志不辞辛苦,团结一致,克服路途遥远、环境艰苦、气候炎热的困难，代表团在田惠光副主席率领下深入到巴西贫民医院进行实地考察，同时一直把宣传天津作为此次出访的任务之一;走一路宣传一路,随时随地宣传天津经济、社会和滨海新区的发展情况,进一步扩大了天津在国际上的知名度，圆满完成了计划任务,出访取得了成功。

二○一二年四月十日