天津市卫生代表团一行五人，受瑞典斯德哥尔摩市政厅和芬兰赫

尔辛基市政厅的邀请，以天津市卫生局副局长张桂祥为团长，天津市

第一中心医院书记李建国、天津市第四中心医院院长庞华、天津市财

政局社保处处长李萍、天津市卫生局社区处处长黄金虎为团员的天津

市卫生代表团于2009年8月26日至9月6日分别对两个国家进行了

工作考察。瑞典斯德哥尔摩市政厅联络部官员和芬兰赫尔辛基市政厅

社会部负责人分别会见和介绍了各自国家的医疗卫生工作情况。代表

团实地考察了两个国家的医疗机构，现就考察情况报告如下:

一、考察地概况

瑞典位于北欧斯堪的纳维亚半岛东部，全国共分五个省和一个自

治区，分别为南芬兰省、东芬兰省、西芬兰省、奥鲁省、拉毕省和奥

兰岛自治区。领土面积为44.99平方公里(不包括领海面积)。共有人

口890.9万。瑞典的人均期望寿命男性为77.5岁;女性为81.1岁，居欧洲之最。其人口老龄化非常严重，每五人中就有一位65岁及以上

的老人。卫生费用占GDP比重为9.1%，人均卫生费用为1746美元。

芬兰位于波罗的海地区的心脏，比邻国际大都市圣彼得堡、斯德

哥尔摩和塔林。1917年独立，国士总面积为33.8万平方公里，人口

530万，首都赫尔辛基在世界城市生产总值排名中名列前茅，位于世

界100个知名城市中的前10名。

二、瑞典和芬兰的卫生服务体系

(一)瑞典的卫生服务体系

瑞典的卫生保健制度以地方分权制度为主要特点，国家卫生与社会事务部代表国家行使全国卫生管理权力。它主要负责制定卫生工作规划、监督和协调全国医疗卫生的各项工作。卫生与福利委员会是个相对独立的管理机构，主要负责卫生保健、药品和社会福利等工作。此外还帮助监督各县议会进行卫生保健计划的制定和实施等项工作。政府并通过国家环境保护局、国家职业安全局、国家食品管理机构、国家放射保护研究所、国家药物研究所及法医研究所等部门对各个领域进行卫生监督。

瑞典的卫生保健工作主要有26个县议会及 3个区的地方议会负责，各县议会拥有相当大的权力，他们要就本地区的各种社会问题，包括卫生、教育及经济发展等问题作出决定。初级卫生保健服务是每个县议会卫生工作的基础，它以小区为基本服务单位(每个小区负责500-50000名居民的健康)，每个小区由若干个社区卫生保健中心提供服务，全国近 90%的病人可以在初级卫生保健中心得到治疗，这部分费用大约占瑞典卫生保健费用的17%。

瑞典的综合医院主要分三个等级，即小型医院(50-70张床位)、县医院(250-300张床位)和大区医院(500-1000张床位)。小型医院主要提供急诊服务和部分专科服务，县医院提供住院医疗服务，内容包括急诊及大部分专科服务，大区医院设备齐全，可提供各类专科及急诊服务，同时还担任医学院校的教学任务。

医院的经费主要来自县议会每年的预算，其范围包括:所有工作 人员的工资、药品、医用材料及其他一些项目的费用，日常经营性费用和投资性费用通常单独列出，县议会通过预算调整医院的发展。

瑞典的私人医疗服务得到政府的鼓励和文持，他们主要从事初级卫生保健工作，绝大部分私人开业医师与政府保险部门签订合同，国家根据他们为病人提供服务的情况予以资助。各县议会有权决定哪些

私人开业医师可以为病人提供服务，并可决定他们可以提供多少工作量、以及提供卫生服务的形式，对私立开业医疗进行严格的限制。

瑞典卫生保健服务经费来源三分之二来自地方税收，三分之一来 自中央政府;医疗保险费用85%来自个人税收，15%来自国家。卫生费用增长已对经济造成巨大压力，因此从90年代初开始进行改革，内容包括:(1)中央政府加强对省议会的卫生保健政策的指导，努力降低卫生保健费用;(2)国家对省所作的医疗保险基金补助按居民总人数拨款;(3)规定各省议会用于卫生保健费用的总额每年不得超过 175亿瑞典克朗。

在医疗体系改革方面，瑞典政府取得的成绩最大，使医疗卫生开支逐年递减。改革重点一是增加个人看病所支付的费用，二是降低病假补贴额度。现在，个人支付的诊疗费用一年内在900克朗内时，完全由个人文付，多出部分可以凭票报销 50%-90%；一年内的医药费用个人须负担1800瑞典克朗，超出部分完全免费。由公共医疗保险基金支付的疾病补贴，由1996年前的79%-90%改为75%。政府还鼓励人们尽量采用便宜的门诊而非住院治疗。与此相适应的是，大幅度缩短病人在医院里的住院时间。

我们实地考察了瑞典斯德哥尔摩南城医院，该院为全北欧最大的医院，设有650张床位，员工4140人，已有65年的医院历程，以急救为主。2008年统计，急症11万8千人次;出生6500人;门诊量406，000人次。

(二)芬兰的卫生服务体系

WHO在《The world health report 2000》中根据以下的指标体系对其所有成员国的医疗卫生成就进行了排名。芬兰几个主要指标的排名分别为:健康水平第20位，财务负担的公平性第8-11位，用美元比价换算的国际购买力平价衡量人均卫生支出第18位，整个卫生系统的总体绩效第31位。芬兰的卫生系统之所以有这样大的成就，主要是由于芬兰所采用的卫生体制决定的。芬兰制度体系的一大特征是拥有一项公共财政计划:国民健康保险计划(National Health Insurance简称NHI)。其次，全国432个地方政府机构无论大小，都必须承担整个 "地方医疗卫生服务"范围内的财政责任。除了政府的责任之外，芬兰的卫生计划还提供了私人部门能够提供的服务和补助。

基础医疗服务主要是由市政当局或者市政当局联盟所属的健康中心提供。健康中心提供的服务有:传染和非传染病的预防、流动医疗、内科、牙科、日益增长的门诊病人专科服务和各种公共卫生项目(如生育和学生健康服务)。此外，还有职业健康服务和特殊病人群体服务，如糖尿病门诊部和高血压门诊部。医疗健康中心包括住院部。住院部里的大多数病人是老年人和慢性病患者，但是在一些地方，中心也提供短期急性病人住院治疗服务。除了住院部之外，市政社会服务还负责提供老年人家庭长期护理服务。

作为第二项公共财政计划，NHI的覆盖领域包括(其服务对象为所有的芬兰常住居民)：疾病补助，生育津贴，特护津贴，学生健康服务，康复服务，医疗开支费用(医生处方开药，医生和牙医的私人检查与治疗服务，交通服务)。此外，还部分补偿在职职工的保健费用。

地方市政卫生服务计划可以看作是芬兰医疗卫生体系中的主要财政支出部分。因为根据医疗支出份额来衡量，这一计划提供了70%的医疗卫生服务。然而，市政服务份额因部门而异。例如，在专家门诊服务中(如眼科、产科、妇科、牙科)，私人部门提供的服务超过半数。尽管私人部门只能接待医院病人总数的5%，但是它在某些特定外科手术(如白内障手术)中所占的比例很高。许多为私人患者提供外科手术服务的私营医院都是营利组织。当然，也有两所非营利医院向病人提供此类服务，费用由地方政府支付。另外，公立医院还有一个 "特殊支付种类":为选择高级医生而支付额外费用的病人，可以选择他们的主治医生，减少治疗等待时间(尽管原则上不允许这样)，部分附加费用由NHI补偿。

在过去的十年中，芬兰医疗卫生体系最重要的一次改革发生在1993年上半年，是作为整个国家津贴制度改革的一部分而进行的。改革的主要目标是界定国家与地方机构之间的关系，而非直接引入医疗卫生政策优先权问题的重大变革。这次改革的一项基本内容是修改国家向地方发放卫生服务津贴的地域范围。在旧的体制下，发放给地方政府或者地方政府联盟(服务生产者)的补助金必须专款专用，与实际成本挂钩。改革后的体制，用于为地方政府提供医疗服务运作成本的国家补助金不再指定用途，进行总额拨付，通过使用以需求导向为基础、按人头付费的公式进行预期计算。

芬兰的医疗卫生政策的长期目标一直是最大程度的实现全民健康，缩小不同社会群体之间的健康状况的差异。尽管很难从宏观层面上来评析宏观政策的效果，因为在人群健康保障上，无法把这一政策的作用和其他影响健康状况的因素的作用明确区分开来。但不可争辩的事实是，在20年之间，其人均预期寿命的延长的确是显著的:女性预期寿命由78.4岁上升至81岁，男性预期寿命也从70.1岁增至74.1岁。

天津市卫生代表团一行，重点实地考察了芬兰赫尔辛基市市立医院和癌症治疗中心，其极具人性化的服务和现代化的医疗设施条件给

代表团留下深刻的印象。

三、对我们的启示和建议

(一)建立公共财政、发展社会福利事业。两国健康保障系统实行的都是国家卫生服务制度，其资金来自中央和地方政府的税收。这种保障体制的最大受益者是收入不高的广大平民，解除了他们健康方面的后顾之忧。我国近几年的财政收入增长快，应尽快建立公共财政，发展社会福利事业，尤其是解决弱势人群的医疗救助问题，满足他们基本的医疗需求。

(二)两国政府在管理上的一个重要特点就是管理非常宏观，政府主要精力在于一是制定游戏规则，二是监督和激励。医疗卫生行政部门应按照市场经济的要求转变职能、转变身份，从 "办医院"转向 "管医院"。政府主要通过法律的、经济的手段、辅以行政手段，引导卫生资源合理配置和卫生服务要素的准入，确保全社会公共的、基本的医疗卫生服务到位，维护广大人民群众的权益，保证医疗卫生服务市场公正有效的运转。对医药卫生价格的管理，既要考虑政府干预的必要，更应认识到市场自身的强大调节作用，将某些卫生服务和药品价格纳入市场经济轨道，建立以市场形成价格为主的医药价格机制，实现监督的良性循环。

(三)两个国家的医疗保险运行机制健全并均己立法，在政策上注重基本医疗保障，实施费用调控，执行首诊在基层诊所，强调一般检查和药品免费，高级及特殊检查自费。而我市主要的医疗保障体系仍有政府管办，法制的约束性和由社会保险承办的格局尚未形成，注重保障基木医疗的政策尚缺乏有效的实施制度。

(四)私立诊所和医院实行转诊制，医务人员工资由医疗保险支付，机构收取的必要费用与医生收入不挂钩，因此医疗机构不合理的趋利行为不突出，私立诊所与医院的职能分工和设置规划合理。我国的百姓就医观念和就医趋向尚没有明确的政策导向，大医院的门诊仍占主导，医疗机构的职能分工不明，病人主要流向大医院。

(五)建立医疗服务的转诊制度，给消费者有较大的择医自由度，这种完全自主择医难以避免产生盲目寻医、重复就医的问题，造成个人医疗费用的浪费。在医疗管理模式上，瑞典、芬兰实行的通科医生 "守门人"制度提供了值得借鉴的经验。我国基本医疗保险管理和服务网络的有效运行，也应该引入这种模式。要建立从一般疾病到专科疾病、从基层医疗机构到综合医疗机构的双向转诊制度，保证参保人从社区开始进入医疗服务体系然后及时回到社区。

(六)给消费者正确信息，引导需方合理利用卫生服务。由于医疗消费有其特殊性及病人缺乏消费信息，容易造成供方的对需方的"诱导需求"，和需方的过度利用;因此在医疗消费环节不仅要有控制措施，更主要的是要有引导医疗消费的办法。比如，引导人们加强预防保健、到基本医疗服务机构就医、慎用少用一些药物等，通过宣传尽量让病人的信息对称。瑞典从指导病人合理用药，让需方掌握大量信息来抑制供方的做法值得我们借鉴。