应匈牙利卫生部、捷克医师协会的邀请，2009年10月14日至10月23日，天津市卫生代表团在卫生局副局长田惠光同志的率领下，访问了匈牙利卫生部、匈牙利国家卫生中心、匈牙利国家公共卫生医疗服务中心、捷克医师协会等卫生机构，考察了匈牙利、捷克的公共卫生体系建设和社区卫生服务，与匈牙利卫生部负责人、匈牙利国家卫生中心院长、捷克医师协会会长等专家进行了深入研讨，实地考察了当地的医疗卫生机构，并就今后加强合作达成了初步意向。

一、出访地概况

匈牙利是欧洲内陆国家，位于多瑙河冲积平原，面积为9.3万多平方公里，人口1009.2万。人均期望寿命为男性68岁，女性76岁，人均卫生总费用450美元，占GDP的4.5%。捷克是位于欧洲中部的内陆国家，东临斯洛伐克，南临奥地利，西接德国，北毗波兰，国土面积7.89万平方公里，人口1027万。人均期望寿命为男性73岁，女性79岁。

二、访问基本情况

在访问期间，与匈牙利卫生部卫生科研委员会主席Prof. Dr. Erno Bacsy (贝克茜女士)及政策法规司、医疗保障司负责人、国家卫生中心执行院长Dr. Bazso Peter (彼得教授)、匈牙利国家公共卫生及医疗服务中心专家Dr. Mandy Eszter (伊斯特教授)、捷克医师协会主席（世界医师协会主席）Prof. Jaroslav Blahos (布拉霍斯教授)详尽的介绍，对匈牙利和捷克的公共卫生服务体系和医疗保障体系有了初步的了解，现就详述如下：

匈牙利和捷克的医疗保障体系和卫生服务体系基本相同，都具有如下特点：

1、医疗卫生服务体系

两国的卫生服务体系主要包括社区诊所（家庭医生）、综合性医院、专科医院和康复院。在医疗机构布局上，每70平方公里有一所大型综合医院（相当我们的3级医疗机构），每个区还有区级的综合性医院（相当我们的二级医疗机构）。

90%的医院为公立医院，分为国家和地方政府所属。公立医院的建筑、设备经费由政府提供，运行费用来自医保基金。政府对医院人数（编制）不控制，控制人员经费。医务人员按公务员待遇，由政府提供经费，同时医院还有少量社会招聘人员，这部分人员由医院出经费。医院的经费经相关部门考核核定后拨付。匈牙利和捷克的私立医院数量很少，主要是为富人提供高层次、豪华型的医疗保健服务。

70%的社区诊所和30%的小型专科诊所（主要为牙医诊所）由私人开办。但政府负责对社区诊所的设置进行统一规划、建设、提供设备。个人可以购买社区诊所，但很少有人买。家庭医生与保险公司确立合同，享受医疗保险政策，居民享受免费的医疗服务。

两个国家基本做到大病进大医院，小病进社区，实行逐级转诊制度。在最基层的社区，由家庭医生为居民提供基本医疗服务，有系统、完善的社区老年护理体系。二级医院主要为辖区居民提供常见病、多发病的医疗服务；三级医院可以提供高水平的综合性医疗服务。代表团访问的匈牙利国家卫生中心为军事经费资助的三级综合性医院，除承担医疗任务，还有大量的教学和科研工作。

两个国家人口相近，在公立医院均有医生38000人左右。捷克社区门诊医生共7000多人，其中有2000名医生专看儿科疾病。匈牙利社区门诊医生共6300多人，其中1500名儿科医生。每个社区医生一般管理1500人左右。社区医生同时负责居民健康咨询指导，疫苗注射等公共卫生服务。

2、医疗保障体系

匈牙利从70年代中期开始发展医疗保险制度，两国均实行全民医疗保险制度，医疗保险工作由卫生部负责。两个国家的患者住院全部免费，包括移植手术等，对门诊费用，匈牙利自付大约20的药费。捷克2004年后规定每个公民每年须缴纳2000克朗（约合人民币800元）作为医疗福利基金，就诊时可以享受有关药品费、处方费、门诊费及住院费用等各项医疗开支的政府补贴。18岁以下的未成年人和社会救济人员可以申请该基金的返还。

企业以税收的形式，为职工按工资总额的10%左右缴纳医疗保险，持保人（职工个人和家属）在合同医院内看病享受免费的基本医疗服务，若需要更好的医疗待遇，可以在基本医疗保险之外购买特殊医疗保险，目前商业医疗保险所占比例很低。农民和农业产业工人个人不缴费，由农业社会保险机构负责统计持保人情况，由国家财政单独为他们购买保险。

医保局在每个医院设病人权益保障代理人，此人不属于医院编制，属医保局。病人权益保障代理人负责病人对医保相关问题投诉，协调有关问题。

3、公共卫生

两个国家把公共卫生体系建设及妇幼保健工作作为政府的基本职能。匈牙利国家级的公共卫生机构只有一个，即国家公共卫生及医疗服务中心。该中心在全国有7个地区级中心，81个分支机构，构成全国的公共卫生服务体系。公共卫生工作经费全额由政府提供。

公共卫生工作有坚实的法律保障，宪法规定国家公共卫生及医疗服务中心保障让人民身体健康和精神健康。该中心设有9个机构，为基本卫生保障、卫生发展、疾病预防与控制、食品安全、放射卫生、妇女儿童保健、化学品安全、环境与健康、监督中心，主要负责公民健康和体系发展。

我们详细考察了妇儿保健工作。两国均非常重视妇幼保健工作，将妇幼保健列入国家公共卫生项目，每所学校有医生和护士。他们有较健全的儿童青少年保健体系：社区护士、家庭医生负责学龄前儿童卫生保健，包括出生缺陷筛查、疫苗接种、提高母乳喂养、健康教育等；学校医生和护士负责在学学生（至18岁）的保健，包括身体发育、精神、心理发展、性发展、听力、视力情况、运动系统发展、血压等。社区护士定期访问儿童。

4、医生的职业准入与培训

捷克和匈牙利的医生都必须是六年制医科大学毕业，学业完成后必须经过两年规范化培训合格，方可作家庭医生；经过专科医生培训合格，方可做专科医生。

开业医生必须具备医学文凭，在医师协会注册，并向卫生部申请登记。临床医生要经常参加专业培训、发表文章、讲课，平均每5年为一个考核周期，若不能达到规定的继续医学教育学分，医师协会就不予继续注册医师资格。

医师协会作为民间团体，在促进学术交流、规范化培训和继教培训及规范医生执业行为等方面发挥了重要的作用。

5、医疗机构改革与医院管理

70年代以来，由于新技术、新药品的使用，医疗需求的不断增加，使得医疗费用大幅增加，卫生费用的庞大开支已成严重负担。1995年以后，匈牙利政府采取了三项改革措施：即保险付费制度改革、中央政府削减床位计划和区域性卫生资源重组计划。

医疗保险费用采用总额控制，工作统计点数，医保基金按点数拨经费。对各种疾病都制定了诊疗规范，发到各医疗机构，作为医保基金管理的依据。医保经费的管理在于确保有效、合理治疗。医院病床使用率提高，住院病人平均住院天数缩短，治疗的病人数增加了，但支付的费用不升反降，医院绩效得到了很大的提高。同时，通过支付制度改革，对医院的工作量和规模进行了很好的控制，在核定的工作量内按标准付费，如超过5%的工作量，医疗保险基金只支付60%的费用，再超过只给30%的费用。但如果医院的工作量确实需要提高，须向医疗保险基金会提出申请确定新的工作量。同时社保基金对检验费用有严格规定，费用的支付有监测评估系统评价。

政府成立了一个四人委员会，专门负责设定每一所与医疗保险基金会签订合同的医院所能够拥有的最大床位量。匈牙利通过严格的物价管理和医保支付管理使新技术、大设备的应用受到严格控制；他们的基本医疗条件没有盲目追随西方，而是5人一间病房，2间病房合一个厕所，淋浴一个层面一间，但对病人医疗费用自付至今慎重；正在稳步推行医院现在无法承担而病人有需求的医疗项目的私有化体制改革。他们允许医生异地执业，在每周40小时的公立医院工作外，医生可以在医院内或医院外开设诊所，但从就诊场所的租赁、医疗设备的享用等均有严格的准入和管理。

公立医院的院长由社会招聘，政府认可产生，副院长由院内招聘，医院的总体设计充满了环保、舒适、文化色彩，急救体系比较完备。政府和医院对医疗质量高度重视、严格管理，有严格的管理制度和程序，每年有检查计划，有专门的机构负责医疗质量和安全检查。社保基金负责抽查治疗的合理和科学性。公共卫生及医生服务中心负责检查医疗安全。医院的医疗质量的监督体系很完善，卫生行业监督、医保质量监督和独立的卫生质量监督并举。职工的积极性和医疗质量依靠良好的职业道德实现，并约束医护行为，并没有趋利机制。医疗纠纷依靠法律途径解决。

医院为解决经费不足，抓好管理，杜绝浪费，采取检验社会化、集中化等措施减低费用；开展少量的有偿服务，如驾驶员体检等。政府严格掌握医疗机构的大型设备审批和经费支持，也促使医疗机构间开展检验合作。

以上考查对我们的启发是在我们医院的改革中，应逐步摆脱与医疗行为直接相关的收入机制，转化为间接的相关关系，如荣誉、学术地位、级别待遇等；医疗质量应该成为医院管理的首业。医院投入、院长的任命、绩效的考核更要侧重医疗质量，同时简化医疗质量评估体系，使其更具操作性；法律途径解决医患纠纷应该成为阶段目标，行业自律应起补充作用。

三、工作洽谈

匈牙利卫生部、匈牙利国家卫生中心、匈牙利国家公共卫生医疗服务中心、捷克医师协会等卫生机构为我卫生代表团的访问做了精心的安排和准备，各单位的主要负责人和专家分别就卫生服务体系、医疗保障政策、妇幼保健、社区卫生服务体系等方面做了细致详尽的介绍，我局副局长田惠光同志及代表团其他成员就天津市目前的卫生情况、发展规划、未来合作方向等方面与外方进行了多次深入会谈，并初步达成合作意向，主要涉及以下几个方面：

1、与匈牙利卫生部及捷克医师协会分别计划签署合作意向，就今后医师继续教育培训、专业人才培养、妇幼保健、医院管理等方面达成初步合作意向。

2、为了加强我市与匈牙利、捷克的医疗卫生事业的友好交流，互派政府代表团及专家团组访问，重点就医疗卫生体系建设、医疗卫生政策、基本医疗卫生服务、公共卫生等方面进行交流合作。

3、进一步促进我市医疗机构与匈牙利、捷克医疗结构的友好交流关系，建立友好医院并定期互派人员进行培训。

四、思考与建议

1、深化医疗卫生体制改革，完善医疗卫生服务体系

目前，我市在深入推进医疗卫生体制改革。我们在改革中遇到一些涉及到体制机制的深层次问题，在匈牙利和捷克的考察中发现一些可借鉴的检验。

考察的两国都逐步建立了完善的医疗卫生服务体系。其特点是在三级网络上做到家庭医生、市医院、州医院合理分工、病人合理分流、各负其责，有效利用和节约医疗资源；在体制上形成了多元化的办医格局，70%的社区诊所由私立的家庭医生承办，既保障居民就医方便又节约政府支出；在政策上给公立医院提供良好保障，同时法律上对各种体制的医疗机构同样对待，对私人承办的社区诊所，工作考核合格，享受与公立医院同样的医疗保险与投入待遇，促进了私立医疗机构良性发展；在鼓励医务人员在基层工作方面也取得较好的经验，主要做法是在基层和大医院的人员享受基本相同的待遇；在医院发展方向上，匈牙利特别指出要避免过多发展专科医院，已发现带来很多问题，资源浪费是其中之一。

2、解决看病贵、看病难的启发

在访问期间接触到的人员普遍对本国的医疗卫生服务比较满意。我们认为由于有完善的医疗保障体系，使得所有公民都能享受到较高水平的医疗保险，住院全部免费，门诊个人自付部分比例非常低，因此有效解决看病贵问题。另一方面，有完善的政府主导的医疗卫生服务体系，卫生资源布局合理，使患者能够就近就医；有完善的转诊制度、社区卫生、医院治疗和康复联动，使看病难的问题得到解决。

在考察中，我们也发现匈牙利和捷克的医疗体制存在的问题，主要是效率不高带来的看病难问题。医院有工作量和总额控制，医生享受公务员工资，因此难以调动工作积极性，除急诊外，大多数诊疗预约服务，需等较长时间。

3、加强在校学生健康管理，全面促进其健康成长

在各级政府支持下，我市的妇幼保健快速、健康发展，孕产妇和婴儿死亡率达到发达国家水平，妇女和学龄前儿童保健工作达到国内最好水平并已和国际接轨。通过考察，我们发现我市乃至全国的6岁-18岁的儿童青少年保健工作相当薄弱。这个阶段的孩子正是身体、心理发育及性成熟的关键时期，另外，我国慢性疾病出现明显的低龄化趋势，肥胖儿、血压、血脂、血糖偏高呈上升趋势。目前，对中小学生的预防保健工作尚未引起高度重视，管理体系和公共卫生服务的体系不健全，未能提供相应的公共卫生服务。

此次考察提示我们加大呼吁，加强在校学生健康管理，积极争取政府支持，开展相应的公共卫生项目，确实保障孩子们的健康。

4、建立系统、完善的社区老年护理体系，满足人口老龄化的需求。

我市已进入老龄化社会，面对一系列人口老龄化的趋势和特点，我们应当借鉴国外的经验，将老年人的预防保健工作纳入社区卫生事业的发展规划中，建立医院—社区—家庭护理连续服务机构。要把维护老年人的健康作为社区护理的重点，探索和建立适应我国国情的社区健康护理模式，为老年人提供全面、系统、规范的社区护理服务，形成老年人预防、保健、护理、理疗、康复训练和健康教育为一体的连续性服务。

5、促进天津市与匈牙利布达佩斯市建立友好城市关系

在巩固我市卫生局与匈牙利卫生部友好合作交流的基础上，通过不断增进两市在医药卫生领域方面的学术交流和高层之间的互访，促进我市与匈牙利布达佩斯建立友好城市关系。

在重点考察公共卫生体系建设的同时，代表团一直把宣传天津作为出访的任务之一，走一路宣传一路，随时随地宣传天津经济、社会和滨海新区的发展情况，进一步扩大了天津在国际上的知名度。

短暂的十天考察，在时间短、安排活动多的情况下，全团同志不辞辛苦，团结一致，圆满完成了计划任务，出访取得了成功。