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循证药学与中药研究

发布日期: 2007-05-25 14:55
来源: 天津市卫生健康委员会
循证药学(evidence-based pharmacy)意为“遵循证据的药学”。它是循证医学在药学领域的延伸,循证药学已在药学领域以及中药学的研究和实践中发挥出重大的指导作用。
循证药学隶属于系统的循证医学专业群,诸如循证医疗、循证内科、循证决策等。
循证医学(evidence-based medicine,EBM)是自20世纪70年代后期开始形成和发展的,是派生于临床流行病学的一门新兴学科。堪称20世纪临床医学的一场深刻革命,是临床医学发展的必然趋势,它对医学教育、医学信息研究、医学临床研究、药学等领域产生巨大影响,目前循证药学已在药学及中药研究领域中的诸多方面发挥了重要指导作用。
一、指导中药临床试验
中药临床试验是在患者或志愿者身上进行系统科学研究,为药物研发过程中的关键环节之一。根据循证药学原则,目前不少药物临床试验存在问题。临床试验质量亦有待提高。
目前在诊断标准方面存在的问题是标准无来源、无交待或不完整;在研究对象方面的主要问题是无对照组或未随机分组;在实验方法上是实验药品和对照组未采用双盲或未交待合并治疗;在观察指标上,观察远期指标、生存质量和经济指标的比较少;在统计学方面的问题是统计方法和所统计资料不相称。
新药研发如何获得科学的研究结论,不仅需要贯彻执行药物临床试验管理规范(GCP),而且需要循证药学,以及新药评价方法的科学性。
中药的临床试验设计应遵循随机对照、盲法、重复的基本原则,同时必须结合中医药的基本理论与临床特点进行设计,而多中心、随机、对照临床试验研究对于结论的真实性、科学性无疑是巨大的支撑,将使中药新药的有效性、安全性评价建立在深厚的牢固的基础之上。其结论更有说服力。
循证药学指导下的多中心、随机、对照临床试验的结果是架起国际文献互通的桥梁。循证药学的重要意义在于推动中药临床科研工作,多中心、随机、对照临床试验研究结论,将使中药研究的评价建立在科学基础之上,可以加速中药现代化的进程。
二、指导基本药物遴选
基本药物是满足人们基本卫生保健需求的药物,它是从大量的临床应用的药物中,经过科学评价而遴选出同类药物中具有代表性的药物,世界卫生组织自2003年正式运用循证药学方法和系统评价的证据进行基本药物的筛选工作。我国SFDA(国家食品药品监督管理局)于2003年在北京召开“循证评价在基本药物目录遴选中的应用研讨会”,以逐步探索一套相对完善合理的药品循证评价规范,并结合地区和基层用药特点,以及疾病谱制定本地区、本医疗单位基本用药目录,同时将逐步把基本药物与标准治疗指南相结合,加强药物经济学的研究。
“新药”对于医疗单位来讲是首次在本单位使用的药物,目前决定“新药”准入多由本医疗机构的药事管理委员会,依据厂家提供的资料及有关专家的个人经验讨论决定,受药品宣传及专家个人经验的局限,有时可能会做出一些不准确、不客观乃至错误的决定。循证医学拥有一套完整的收集、筛选分析资料和系统评价的科学方法,为医疗机构引进安全、有效、稳定、经济的新药,克服主观偏差,提供客观、公正的方法。
三、指导药物应用评价
20世纪80年代,评价药物的应用效果多以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标(通常不包括预后指标)的作用,如血压、血液流变学指标、血液生化指标,或某些临床症状、体征的改善来推断药物的治疗效果,如硝苯地平经临床观察能有效降低血压,又未见明显的肝肾毒性,大多数患者耐受性良好,因而认为是一种安全、有效的降压药,临床应用广泛并被推广应用于治疗不稳定性心绞痛和急性心梗。经对照研究分析表明,硝苯地平能有效降压,临床满意度较高,但其有增加心梗和死亡的危险,且危险性与用药剂量呈正相关,因此这种应用了20余年的药物最终被发现存在安全性问题。含有马兜铃酸的关木通药材的中成药龙胆泻肝丸应用几十年,未见明显毒副作用的报道,但在2003年关于其有肾损害危险的报道引起社会轩然大波,中药的安全性亦日益引起全社会的关注。
中药新药在上市前都需经严格审查及临床试验,考核其安全性和有效性,但由于种种原因,在上市广泛使用后,不良反应仍然较多。其主要原因有:(1)临床试验研究样本有限,一般仅300~500例。(2)临床试验观察时限较短,因而对于远期的不良反应难以预测。(3)临床试验研究对象一般都规定了严格的纳入标准和排除标准,因而研究对象相对局限,不能反映社会所有人群,尤其是孕妇、幼儿、老人及患有其他慢性疾患的人群的用药反应。(4)药物相互作用,由于存在中药之间,中、西药物联用,可能产生交互作用所引起的不良反应。
循证模式在对药物进行科学评价时,多采用预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性、随机对照试验,并尽可能对临床研究进行系统评价。如运用循证医学方法研制的创新药物血脂康,就是以活血消食导滞的中药红曲,提取有效成分成为冠心病二级预防的有效药物。血脂康的主要成分为HMA-COA还原酶抑制剂,并含有多种必须氨基酸和多种不饱和脂肪酸,具有降低血液TC、TG、LDL-C浓度、升高HDL-C浓度的作用。此外,血脂康还可以通过抑制血管平滑肌增生和迁移而保护血管内皮功能,发挥抗动脉粥样硬化的作用,稳定消除动脉粥样斑块。经对大范围人群的5~7年随访,成为循证医学指导中药研究中的范例。
四、指导临床药学实践
临床药学是医院药学的重要组成部分,也是医院药学的发展方向,以患者为中心,运用现代科学理论和技术,密切结合临床实践,保证患者用药的安全、有效、合理。
我国开展临床药学工作已有20多年,然而大多只停留在出版药讯、处方分析、药物不良反应监测和用药咨询上,少数单位开展了血药浓度监测工作,而药师深入临床,参与治疗尚处于初始阶段。遵循循证药学的原则,要求临床药师必须清楚各种药物治疗是否有证据,以及证据的可靠程度,这是循证药学的精髓所在。
临床药师必须注意药物基础研究成果,掌握丰富的基础知识及药学研究的最新动态。在尊重证据的基础上,客观、科学地评价药物的有效性、安全性,既注重二者的普遍性和多发性,又充分考虑具体患者的特殊性及适应性,以确定最佳给药方案,为临床医生合理用药提供参考。
临床药师深入临床,参与药物治疗,结合患者个体情况,广泛搜集证据,为临床设计合理的个体化给药方案,这是临床药学努力的方向,使临床用药更趋于合理、科学。
五、指导药物经济学的研究
从药物经济学角度,以最小的成本获取最大的效益,同时将风险尽量降低。治疗疾病选药应同时满足“高效、安全、方便、价廉”,药物经济学是把用药的经济性、安全性、有效性放在同等的位置上,其目的绝不仅是简单的节约卫生资源、成本,而是更利于合理用药,减少药物的不良反应,减轻患者及社会负担等。在药物经济学研究过程中应遵循循证药学的原则,从试验设计增加成本信息的收集,从而较全面地获得药物安全性、有效性、经济性的可靠结果,最终使病人以最小的经济付出,获取最佳的治疗效果,循证药学重点关注和评价的是一些预后指标,包括重要终点、次要终点、生存质量及药物经济学结果。
六、结语
循证药学对药学及中药学的指导,其影响是显而易见的,它提供了一个较之经验药学更为合理的方法学,对于推动中医临床研究及中药现代化研究是极富挑战性的课题。中医药研究的关键是加强中医药科研设计的科学性、实验的严密性、管理的规范性,遵循循证模式的基本原则:随机对照、盲法和重复的方法,按照循证医学的要求进行科研设计、衡量、评价,以保证研究结果的真实性、科学性。在中医药研究领域引进循证模式势在必行,同时也应汲取相关学科如运筹学、社会学和心理学的最新成果,这是设计高质量的符合循证模式的临床、药物试验的关键。随机对照试验及其相关方法对中医药学的科研具有普遍的指导意义,但中医药研究不能照搬西医药学的研究方法,应将循证模式的基本原则与中医药实践特点相结合,保持中医辨证施治、个体化的诊疗特色。可以预见随着现代科学技术的进步,信息技术和逻辑方法的不断成熟,循证药学的理论将日臻完善、不断发展,从而大大推动中医药研究的进程。
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