卫生部中国高级卫生行政人员培训项目

美国哈佛大学“中国医院管理国际高级研修班”培训报告

（上海深康医院发展中心）

体会与建议

一、美国医疗保险制度

美国医疗保险制度的特点是多层次，职责清晰。各项保险制度之间边界清晰，保险对象划分明确，政府责任到位，政府与商业保险的职责清晰。这种制度构架模式对于我国目前正在构建的多层次的医疗保障体系也有一定的启示。

（一）政府职责清晰、责任到位。

在美国的医疗保险制度中，政府的责任是建立社会弱势人群的基本医疗保险制度。联邦政府和州政府在全国范围内建立了统一的针对穷人、老人、残疾人和少数民族的医疗照顾和医疗救治制度。仅联邦政府的老人医疗保险（Medicare）支出，2005年就达2935.74亿美元，占政府年度财政支出的12.47%，仅次于社会安全、国防开支和失业救助支出，占第四位。政府为弱势人群的住院服务、门诊服务甚至是养老院的长期护理等服务买单。

尽管美国是高度市场化的卫生服务体系，美国也是所有发达工业化国家中，唯一主要依赖私人渠道筹集卫生经费、购买和提供医疗服务的国家，但美国政府对卫生的投入不是很低，而是很高。2005年，美国政府的卫生服务支出超过了社会安全与国防支出，占到了政府预算支出的首位。

由此看来，美国医疗保险制度中，政府的职责很清晰，就是“托底”，政府的职责也很到位，其对卫生的投入占到了很重要的位置。

我国目前正在构筑多层次的医疗保障体系。但由于我国地域广阔，城乡发展差距较大，如何解决社会弱势群体的基本医疗需求是我们在建设社会主义和谐社会时必然面临的挑战。应当由政府通过税收政策筹集资金，在全国范围内建立统一的“托底”性质的社会医疗救助制度，解决最贫困人群的基本医疗需求，体现社会公平。

（二）商业医疗保险及其相关的多层次医疗服务高度发达。

美国社会弱势人群之外的其他人群的医疗保险，由商业医疗保险制度解决。美国的商业医疗保险市场高度发达。人们可以按照自身的能力自由地选择商业医疗保险，商业医保公司和医疗集团（包括大型综合医院、专科医院、社区医院和私人诊所）签订服务合同。既尊重了患者的自由选择权利，又通过第三方保险机构主导的“管理型医疗”，运用市场的驱动力推动不同层次医疗资源的整合，形成医疗集团（也是利益集团），合理有效地分流转诊病人的同时，对供方提供医疗服务的成本也予以了一定的约束。

我国的医疗保险制度正在建设过程中，建议发展政府救助托底、社会保险为主体、商业保险为重要补充的混合性医疗保险制度。在制度设计上应为三者都留有发展空间，各种保险制度之间应定位清晰，覆盖对象明确，保障水平由低到高。这种多层次的医疗保险制度能促进多层次医疗服务体系的形成，能满足各种社会人群的多元化医疗服务需求，也为社会多元化办医留有了空间。

二、美国医院集团的启示与建议

通过了解美国医疗卫生体系中以医院集团化建设为代表的医疗资源整合方式的特

点与优点，对比分析中国医疗资源的分布与整合现状，可以从中吸取许多参考与借鉴之处。

（一）激烈的市场竞争是医院集团形成的原动力，完善的医院法人治理结构是组建医院集团的基础。

美国医院的主体是私立医院，医院的所有权分属不同的股东。但是美国医院的所有权、管理权、经营权三者的界限很清晰：医院的所有权归股东，管理权归董事会，经营权归CEO。由于权力分解明晰，因此组建医院集团时的权利重组过程也非常清晰。在组建医院集团的过程中，各成员医院的所有权通常不发生变化，依然归原来的股东，集团并不拥有各成员医院的资产；医院的经营权依然归医院的CEO；唯一发生变化的是医院的管理权，即部分的管理权由医院董事会上交集团董事会。在美国，正是由于医院拥有清晰的法人治理结构，使得分属不同的股东的各个医院能够在不涉及资产转移的情况下顺利组建医院集团，提高医院的管理与服务水平，实现医疗资源的有效整合。

集团董事会是整个集团的最高决策机构。虽然各医院的资产关系并未发生改变，仍为独立法人，拥有充分的经营自主权，各医院原有的董事会也仍然保留，然而所有的医院董事会共同将医院CEO的任命权财务预算的审核权，以及结余资金的运作权等重要权力上交给了集团董事会。涉及集团整体利益时，各医院不论大小，一律平等，一律服从集团董事会的统一协调与监管。

由于美国医院完全是受市场“无形之手”的推动，为了应付激烈的市场竞争，为了谋取共同的利益而自发进行联合，不受政府的任何行政干预。因此在合作过程中为了共同谋求更大的利益而自愿放弃部分权利，这是医院集团形成的强大的原动力，也正是这种原动力，促成了集团董事会的权威管理地位，促成了集团对各个医院能进行统一有效的管理。

中国目前的医疗资源状况，虽然绝大多数的医院都是公立医院，但由于行政管理与财政拨款等历史原因造成的条块分割，使得医院的所有权与管理权实际上分属各级政府，经营权也不是全部在医院，医院的法人治理结构不完善，医疗资源有效整合的基础缺失。虽然各地已尝试了多种医疗资源的整合模式，包括纵向与横向整合，组建了多个医院集团。然而由于缺乏完善的法人治理结构，医院所有权、管理权与经营权分解不清，造成集团难以对医院实施有效的管理与协调，无法发挥资源整合的优势。应切实推进医院法人治理结构的改革，积极推进医疗机构管理体制改革，打破医院的不同财政拨款体制和不同行政隶属关系，实行医疗机构不分隶属关系，由当地政府属地化全行业管理的体制，使医院的所有权、管理权和经营权适度分离，为医疗资源的合理整合创造基础。

同时，我国现有公立医院集团的形成，政府发挥了重要的作用。集团内各医院缺乏牢固的共同利益基础，因此一般不将医院的重要管理权上交集团。在形式上就表现为公立医院集团基本都没有设立实质性运作的集团管理机构，主要由在集团中居于核心地位的大型医院承担了整个集团的管理职能。这种集团架构由于缺乏统一的协调与管理，集团中的各医院往往只顾自身利益，特别是核心大型医院通常利用自身规模与资源的优势，在实际运作中，以自身利益发展为主，忽视其他医院的利益，从而影响了协作共赢的基础，也干扰了集团的整体发展。因此，在医疗资源整合过程中应当构建合理的组织架构，成立集团层面的理事会或董事会，由各成员按照一定比例共同参与组成，并明确规定理事会或董事会的职权范围，树立理事会或董事会的决策权威，成为集团的最高决策机构。

（二）连续的医疗服务体系是医院集团的发展方向。

从对美国医院组建集团的研究中，发现比较多的方式是横向资源整合带动纵向资源整合，即先是两三个大型医院强势联手，形成区域内的绝对优势，再吸引专科医院、康复医院、护理院、社区医院、私人开业医生等加入，既有专科的水平网络，又有个层次医疗服务的纵向网络，从而将集团架构从扁平向纵深拉伸，通过不断的整合形成连续的完整的医疗服务体系。这种集团形式能为病人提供包括初级保健、全科、专科、急诊、住院、手术以及康复等在内的连续的医疗服务，集团内部的医疗资源共享，高精尖医疗仪器设备实现共用，病人信息共享，使得以患者双向转诊为代表的就医流程更加简便高效，方便了患者，从而能将病人流控制在集团内。因此，这样的集团对病人有更强的吸引力，与医疗保险公司谈判时才有更强的优势，能争取更好的价格，同时在这样比较完整的服务体系中，医疗服务的提供才趋于成本更低、更有效率，这两方面的因素使得这样的医院集团更有市场竞争力，因而成为医院集团的发展方向。

目前，国内大部分公立医院集团由三级医院和二级医院构成，一般不包括社区卫生机构、农村卫生机构、老年护理机构等，同时集团各医院出于各自利益，内部双向转诊也并不方便，无法为病人提供连续的医疗服务。而健全城乡医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务是贯彻落实十六届六中全会《决定》要求的重要任务之一。建议在合理构筑新型城市医疗服务体系的基础上，利用社会医疗保险的优惠谈判价格推进实施“双向转诊制度”，从而既方便了病人，降低了成本，控制了医疗费用，又有利于形成小病在社区、大病到医院的医疗服务格局，促进形成构建新型城市医疗服务体系的长效机制。主要包括：①强化社区卫生服务中心（一级医疗机构）的功能，立足解决群众的基本医疗服务需求，同时让全科医生承担起医疗服务体系“守门员”的重要职责，从源头上管理好病人流向。②强化大学附属医院和优秀三级甲等医院作为区域医疗中心和专科医院的职能。这些医院主要接受来自社区医疗服务中心的转诊疑难病人。③重新定位部分效率低下的城市二级医疗机构。这部分二级医院是否可考虑向护理院和慢性康复病房方向发展，主要接受经三级医院住院治疗后需短期康复的患者。④鼓励建立以区域为中心，由大型三级医院、专科医院、二级医院、若干社区卫生服务中心组成的医院集团。⑤促进双向转诊。通过自愿协议、价格引导、集团医院运作等多种方法，鼓励社区医院或农村医疗机构与相应的二、三级医院建立转诊关系，给与转诊就诊者在住院、手术、资料互认方面等更多的方便，推进大医院和社区卫生机构之间、城乡医疗资源之间的纵向整合。

（三）统一规范的医疗质量管理标准是不同层次医疗资源能有效整合的前提条件。

美国的集团通常包含多种不同类型医疗机构，如大型综合性教学医院、专科医院、社区医院、慢性康复院和护理院、以及众多的医生个人诊所。由于美国实行严格的医务人员职业资格准入管理制度和医院医疗质量认证管理制度，使得全国各地不同的医院对于同一种疾病统一执行共同的诊疗规范，各医疗机构的整体临床诊治水平比较均衡。虽然医院有大小之分，教学医院与非教学医院之分，名气有大有小，但各医院都经过统一的医疗质量认证管理，基本医疗水平总体接近。医院名声的大小很多是由科研实力造成的，而非医疗水平所致。最重要的是，美国的患者对于不同医疗机构的信任度基本接近。在此基础上进行医疗资源的整合，无论是同类医院的横向整合，还是不同级别的纵向整合，由于基础接近，非常容易有效融合，成效很高。

目前，我国尚未在不同医疗机构开展统一标准的医疗质量认证管理，使得事实上中国不同的医疗机构在医疗服务质量和管理等各方面差距较大。特别是不同医疗机构中同一学科的临床医疗水平相差悬殊，对同一病种的诊疗质量参差不起，使得医院之间的联合缺乏稳固的基础。而更重要的是，在众多的医疗资源中，真正能获得患者信任的优质资源仅仅是集中在大型医院的著名科室中的少数资源，从而造成“看病难”。建议全面推行医疗服务质量的认证管理，统一医疗服务质量标准，减小不同医疗机构之间医疗服务质量的差距，这对于提高我国城乡医疗机构诊疗质量、更好地为病人提供优质的基本医疗服务、缓解看病难问题也具有重要意义。

（四）为集团内各个医院提供服务、谋取共同利益是医院集团的组建目的与生存之道。

在美国，虽然医院集团的董事会是整个集团的最高决策机构，拥有重大的管理权限，但是集团层面的管理机构更多地是体现服务而非管理的职能。这不仅表现在职能定义上，也直接反映在机构设置上。集团层面的机构除了董事会，主要是信息、资金运作、法律和统计等能够提供服务的部门。集团作为一个独立于各成员医院的单独机构，主要是通过为各医院提供统一专业化的服务，如资金运作，与保险公司的谈判，后勤采购，信息整合等来体现自身存在的价值与意义。同样，虽然集团向各医院收取一定的管理费，但他们更多的是通过提供服务收取服务费作为日常经费的来源。由此，在集团与各成员之间，以及整个集团内部都更加体现出一种互为利益共同体的相互依存关系。

目前，我国医院集团如前所述，一般由核心医院进行管理，缺乏服务意识，缺乏利益共同体的归属感。在组建医院集团的过程中，尤其是对于中小医院，常常是多了一个“婆婆”的感觉。医院在参加医院集团后，不仅难以获得急需的服务与帮助，反而常常受到更多的牵制与干扰。医院集团应树立服务意识，在管理集团事务的同时，积极为各成员医院提供多方位的服务，以有效的服务来换取自身存在的价值。集团应借助规模优势，加大信息化建设和资源的集中配置使用，提高资源，特别是大型医疗设备的使用效率，降低医疗服务成本，积极缓解群众看病贵的问题。

三、美国医院与医疗质量评估体系的启示与建议

（一）建立和完善以“病人需求为核心、医务人员实际需要为基础”的医疗质量和医疗安全控制标准和流程。

医院的主要任务是提供医疗服务，医疗服务的核心是医疗质量，对医疗质量的评价是基于病人的治疗结果和对医疗安全的主观感受。与此同时，医疗质量的控制标准和流程的实施关键在于医务人员的参与。对此，我们建议医疗质量和医疗安全的控制标准及流程的制定，以病人对医疗质量和医疗安全的满意感受为基准点，以临床医务人员的实际工作需要出发，制定病人真正关注的、医务人员关注的、医疗保险等多方关注的质量和安全的控制标准及流程。同时，建议行政监管部门的监督方式也相应以侧重检查环节质量和终末质量为主转为以注重病人感受和医疗安全，以及医疗环节质量和终末质量并重。

（二）加强医疗信息系统建设，建立医院信息公示制度，提高医疗质量、规范医疗市场。

美国完善的医院信息管理系统和医院信息公示制度，是美国四大医院及医疗质量评估体系成功建立的重要支撑。在美国，只要大于25张床位的医院即被登记入数据库。信息公示也是对患者的期望值进行管理的重要手段，可以对公众满意度进行有效管理。美国高度发达的医疗市场催生了其高度发达的信息支持系统和高效诚信的行业规范，而这些是保证医疗服务质量，加强行业监管的基础。目前，全美约有包括美国医疗机构联合评审委员会实行的医疗质量论证体系也是建立在大量有效真实的临床信息基础上，医院自愿报告数据，通过中介组织公示信息；医院自愿接受论证，保险方认可论证结果。在医疗市场的需方、供方和保险方以及政府之间恪守的“游戏规则”是真实诚信的规则。

（三）建立系统的安全建设，倡导医疗缺陷报告的良性氛围。

在构建基础信息系统的同时，医疗安全系统的建设也日益显现出其重要性，医疗质量和医疗安全不再是医生个人和医院某一部门的职责，而是贯穿于整个医疗服务的全过程。同时，我们认为有必要建立医疗行业内的医疗缺陷事件报告制度，看待医疗缺陷事件的报告不应是“家丑不能外扬”，而应视作同行间宝贵经验的分享，从而推进医疗行业整体医疗质量的提高。

结合中国国情，特别是优质医疗资源集中、大型公立医院集中的大城市，我们认为要改善医疗质量控制和医疗安全管理，要注重三方面的举措：一是要从改变指导思想入手，只要真正站在以病人的角度、站在医务人员的角度，以医护人员的参与和病人的感受为出发点制定医疗质量控制标准。二是要适时着手倡导行业内对医疗缺陷事件报告制度、同时经验分享的良性氛围，在目前医患矛盾比较突出的社会氛围下，可以先从医院内部做起，同时应注重舆论疏导。三是在现有信息系统建设的基础上，建立医院临床信息报告制度，构建临床基础信息库。

四、美国医疗人力资源建设的启示与建议

（一）调整医学高等教育的学制设置，实施全科医生和专科医生培养制度。

目前，我国虽然已实施医务人员执业资格准入，但准入门槛比较低，从而造成我国医务人员的整体素质不高。这首先与我国的医学教育结构模式不合理有密切关系。由于我国医学教育层次繁多，学制不统一，造成医师队伍的学历结构涵盖了博士（含博士后）、硕士、本科、大专和中专等各个层次，而且主体是低学历人员。据国家医学考试中心统计，2003年参加全国医师资格考试人数已突破30万人，80%以上仍为大、中专学历，本科学历不足15%，仅有少量研究生。自实施医师资格考试以来，报考人数逐年增加，但学历结构没有明显变化。此外，我国迄今尚无规范的专科医师培训、准入和管理制度。各种不同学历背景的医学毕业生未经严格规范的培训即可直接成为专科医生。由此导致的结果是，虽然我国医生人数庞大，总数达到210万人，占据全世界医师总数600万的1/3，但良莠不齐，整体素质低下，真正能满足群众医疗服务需要的合格医生数量只占少数。正是由于合格优质的医疗资源的缺乏，加重了我国当前卫生领域“看病难，看病贵”的矛盾。

建议适当调整医学高等教育的学制设置，全面实施全科医生和专科医生培训制度，提高医务人员的准入标准，严格医务人员的执业资格准入管理，从源头上提高我国医务人员的专业素质和职业水平。

（二）调整医学研究生培养制度和医疗系列职称评审制度，促进高水平临床医生与高水平医学科研人员这两支队伍的形成。

如何合理平衡医生的临床技能与科研水平是中国医学界尚未解决的难题。这首先是因为没有理清医学研究生教育的宗旨和目的。无法回答“我们的医学研究生教育究竟是要培养名医，还是培养科学家”这样一个基本的问题。由此带来的结果是我们培养的高端医学人才——医学研究生本身就在临床水平和科研能力两方面都存在缺陷。其次，中国特色的职称评审制度加剧了这种不合理的局面。医生既可以申报主任医师系列的医疗职称，也可以申报教授系列的科研教学职称。由于晋升主任医师需要考察申请人的科研水平，而申报教授时又会综合考虑申请人的临床水平，使得整个中国医学界始终无法在临床技能与科研水平之间找到一个合理的平衡点。由此出现大量“高学历、高职称、高职务”却临床基本技能不过关的所谓“优秀青年医学人才”，和许多临床经验丰富却难以晋升职称的临床专家。扰乱了医生职业发展的公平性与合理性。

建议改革现行医学研究生培养制度，明确区分MD与PhD的培养目标，分别确保对MD人员临床技能的培训和对PhD人员科研能力的培养。同时，改革现行医疗系列职称评审制度，适当淡化对医疗系列职称人员的科研能力要求，强化对临床诊疗水平的要求，从而提高医生的临床技能，更好地满足人民群众的医疗需求。

总之，通过三周的美国哈佛培训，我们了解了很多美国医院管理的经验与教训，联系我国医院改革面临的许多困惑和难题，我们有了新的体会，给了我们新的启发。当然，医院管理和医疗改革是一个世界性的难题，需要全世界的有志之士共同不懈努力，我们相信通过全面贯彻落实十六届六中全会的精神，通过全国卫生系统医务人员的共同努力，一定能探索出一条具有中国特色的卫生发展道路！