近年来，天津市结合医联体建设和家庭医生签约服务，制定出台家庭医生签约按人头总额付费改革的政策措施，并以糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费为切入点，探索建立以健康结果为导向的激励机制，助推医疗机构从以治病为中心转变为以人民健康为中心。

按人头总额付费 以健康结果为导向

推行糖尿病门特健康主管责任制。近年来，天津市将糖尿病门特从按项目付费转变为按人头总额付费，并明确糖尿病门特健康管理服务包内容，除包含基本的糖尿病诊疗用药以外，还包含糖尿病病情监测、并发症筛查、健康教育以及转诊服务等。医疗机构可自愿申报为糖尿病门特健康主管机构，自行或通过与其他医疗机构组建医联体等形式加强协作，向糖尿病门特患者提供健康管理服务。支持医联体各成员单位作为一个服务主体，整体申报成为糖尿病门特健康主管机构。糖尿病门特患者自愿从中选择一家作为自己的健康主管机构，由其提供健康管理服务。

实行糖尿病门特按人头总额付费。天津市以健康主管机构为付费主体，以健康管理服务包为付费内容，实行糖尿病门特按人头总额付费。健康主管机构的人头总额付费额度主要以其所管理糖尿病门特患者2019年实际发生的费用总额为基础，再按照带量入院、托底限高、总体平衡等原则核定。健康主管机构与协作医疗机构统筹使用付费额度。健康主管机构因收治病情较重患者而导致付费额度不足的，将给予额外补偿。这样的政策设计既考虑了患者因病情轻重而导致的用药费用高低差异，又将国家组织集采后的药品降价空间留给医疗机构作为激励，充分保障了患者用药权益和医疗机构合理收益。

此外，天津市还规定，根据糖尿病门特患者的病情实际和健康状况，规范诊疗用药行为，做好健康管理服务，严禁以患者既往年度实际发生费用作为制定诊疗用药方案的依据，切实保障患者权益。

建立以健康结果为导向的激励机制。健康主管机构按照健康管理服务包要求提供服务，并向政府部门规范报送相关信息，包括检查化验指标数据、并发症筛查情况以及诊疗用药方案等。健康主管机构通过开展健康管理和规范诊疗行为，人头总额付费额度产生结余的，经考核后，落实结余留用激励机制。结余留用资金按规定用于医务人员薪酬支出和进一步的健康管理工作，建立以健康结果为导向的绩效分配机制。医联体整体申报为健康主管机构的，所产生的结余留用资金由医联体内各成员单位依协议进行绩效考核和分配。

医保激励约束作用充分发挥

提高了医疗收入。天津市推行糖尿病门特健康主管责任制以来，800多家医疗机构申报成为健康主管机构， 23万名糖尿病门特患者到自己选定的机构接受健康管理，超过全市糖尿病门特患者的50%。截至2023年9月，累计核定糖尿病门特按人头总额付费预算额度22亿元，健康主管机构通过规范行为、控制成本和开展健康管理，实现总体结余5亿元，结余率超20%。结余留用资金，医疗机构按规定计为医疗服务性收入，主要用于医务人员薪酬分配，激励医务人员持续做好健康管理。

促进了健康管理。在以健康结果为导向的激励机制引导下，健康主管机构在规范糖尿病诊疗用药行为的同时，加强了对糖尿病门特患者的健康管理，积极引导其养成健康生活方式和合理用药行为。尤其是基层医疗机构主动强化了家庭医生签约团队的能力建设，为团队配备助手和健康管理人员，切实提升基层慢性病健康管理能力。统计数据显示，2023年1—9月，接受健康管理的23万名糖尿病门特患者的住院率，较同期未接受健康管理患者低2.1个百分点。

助推了分级诊疗。在糖尿病门特健康主管责任制推进的过程中，基层医疗机构和家庭医生签约团队结合自身功能定位，通过提升健康管理能力、完善用药保障机制等，积极引导糖尿病门特患者选择基层医疗机构作为健康主管机构。同时，基层医疗机构还依托医联体建设，逐步完善与上级医疗机构间的双向转诊、分工协作机制，共同做好糖尿病门特患者的诊疗服务，让更多患者愿意留在基层。截至2023年9月，23万名选定健康主管机构的糖尿病门特患者中，44%的患者签约基层卫生机构为健康主管机构，36.3%的患者以其他区属公立医疗机构和基层医疗机构为健康主管机构，选择市属公立三级医疗机构的比例仅占19.3%。