应巴西BM综合医院和秘鲁伊卡省政府的邀请，市卫生局王建存一行5人于2010年5月20日至5月29日赴巴西、秘鲁就两国卫生医疗情况进行学术考察，在外停留10天。天津市卫生代表团在市卫生局副书记王建存同志的率领下访问了巴西圣保罗市公立医疗机构、伊瓜苏市公立医疗机构和私立医疗机构,与秘鲁利马市洛斯奥里夫斯区区长、利马市罗艾伊莎医院院长以及秘鲁原卫生部部长进行了座谈。代表团参观了中国政府援建的利马市医院门诊楼建设项目，考察了两国的医疗体系建设和社区卫生服务,与巴西圣保罗市巴中经贸促进会秘书长、巴西圣保罗维斯坎塞洛斯市(FERRAS VASCONCELO)市长、卫生秘书以及秘鲁利马医院专家进行了深入研讨,并就今后加强交流达成了初步意向。

一、访问的基本情况

在访问期间,代表团与巴西圣保罗维斯坎塞洛斯市市长乔治·萨姆拉就社区卫生保障机制进行了交谈,参观了伊瓜苏市公立医院和卡瓦尔卡蒂私立医疗机构,详细了解了居民就医流程和医疗保障情况,拜会了秘鲁利马市洛斯奥里夫斯区区长菲利普?加斯蒂地奥?阿尔法罗先生,与原卫生部部长及利马市罗艾伊莎医院院长莎莱拉?索利斯?巴斯克斯女士、医院有关专家交流了医院运行机制和管理经验,参观了中国政府援建的利马市医院门诊楼建设项目。代表团与巴西圣保罗市巴中经贸促进会秘书长盖?马拉斯先生就交流合作交换了意见。

此行对巴西和秘鲁卫生服务体系和医疗保障体系有了初步的了解,他们的医疗保障体系和卫生服务体系基本相同,巴西实行公立医院全免费医疗政策,两国都具有如下特点:

1、医疗卫生服务体系

巴西是南美洲最大的国家,1988年巴西通过立法,在全国范围内建立了“统一医疗体系”,实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。目前,全民免费医疗制度已覆盖75%的居民。公立医疗机构对病人实行免费治疗,不收取病人任何费用,住院患者还免费享受一日三餐。秘鲁的公立医疗机构收取10%-20%不等的费用,也根据就医者收入酌情减免,不负担就餐。“统一医疗体系”由市、州、联邦三级政府组织的公立医疗机构组成,其中社区卫生服务机构(服务站)是基础,公立和私立大医院是支柱。公立医疗机构与私立医疗机构数量大约是1:2。

2、确保人人享有最基本医疗,政府在卫生投入上发挥了主导作用

“免费、平等、普遍享有”是巴西、秘鲁医疗卫生体制的一大特点。两国均从法律层面规定了公民享有医疗服务的基本权利,任何人(包括在本国居住的外国人),无论贫富都可在公立医疗机构获得几乎免费的医疗和保健服务。为实现以上目标,巴西政府在筹资、规划、监管等方面均发挥了积极的作用。特别是在筹资方面,巴西国家《预算指导法》规定,联邦、各州和各市政府财政预算中,卫生经费分别不少于15%、12%、15%,政府卫生投入发挥了不可替代的主导作用。公立医疗机构社会公益性目标明确，为所有病人提供了就医看病渠道,保证了所有人特别是社会弱势群体能够平等地享受到最基本的医疗服务。秘鲁由于经济紧张,预算投入不很理想。

3、各级各类卫生医疗机构分工明确

巴西、秘鲁的公立医疗卫生服务体系实行社区医疗卫生机构首诊制及社区机构与大医院的双向转诊制。三级卫生服务机构功能分工明确,社区医疗机构主要承担小病、慢性病的门诊治疗和初级卫生保健服务。大型综合医院主要从事疑难杂症诊治医学科研和教学。病人到公立医院就诊有一套比较严格的流程规定,其主要特点是根据病情实行双向转诊。居民看病首先到所在社区卫生服务站,在社区卫生服务站看不了的病,才转到设备和医疗水平较好的上一级医院。每个城市均设有专门的转诊办公室,负责联系并安排适当的医院就诊。政府还为转诊系统提供了很好的条件,在社区配备了救护车。需要转诊的病人,由社区送到转诊办公室确定的上级医院。对危重病人由上级医院派医生、护士和救护车来社区接病人。除急诊外,只有在社区卫生机构就诊推荐,才可以预约到大型公立医院诊治,到私立医院就诊没有类似要求。1994年开始,巴西在广大农村实施了“家庭健康计划”,向每千户家庭人口派遣由1名医师、1名护士、1至2名护士助理和6名社区管理员组成的医疗队。所需经费联邦政府负担8O%,市政府负担15%,州政府负担不足5%。该计划由联邦和州政府统一实施与监管。

4、商业医疗保险有力促进了私立医疗服务的发展,成为特需就医的主渠道

除公立医疗机构外,私立医疗服务和商业医疗保险近年来发展迅速。据介绍,目前巴西有13O0多家商业保险公司,商业保险覆盖30%的人口。秘鲁商业保险覆盖率略低。投保人多数是工业和服务业的雇员,由所在公司集体办理商业医疗保险。有些家庭或个人也直接与保险公司签约获得私立医疗服务或同时享有双重保险。保险公司按照投保人的投保额与私立医院签订合同,确定投保人的服务项目和费用。近年来,随着富裕阶层的扩大,商业医疗保险投保人数逐年增加。 有一家叫“ITAMED”的商保公司,约定到了医疗诊治的几乎所有项目,保险保障比例一般在50%-70%,妇女老人投保费用略高。商业保险基本政策:(1)保险公司与医院签订合同的人数越多,单位价格越便宜;(2)不同年龄、性别的投保人价格不一,老年人和妇女的合同价格要高一些;(3)不同治疗手段、方法和服务内容价格不同,比如单项手术和病种费用都要与保险公司具体协商。

5、实行医药彻底分开

两国医疗机构只提供基本的用药,主要供药渠道是药店,所以医院周围药店林立,提供特殊和高端药品。

6、发挥政府卫生主导作用,保证医疗资源的合理使用

在公立医院资源稀缺的地区,政府不定期征集私立医院部分医疗资源,通过购买服务的形式,扩大公立医疗资源。两国政府均高度重视卫生投入的绩效评价,绩效评价具有专门的程序和办法。绩效评价不仅是日常预算监督的重要内容,评价结果还会作为次年预算安排的重要依据。

7、医疗机构主要负责人遴选机制灵活实用

在巴西,政府换届选举后，各级政府直接任命医疗机构院长人选,专人开展民意调查,满意率低的随时更换。在秘鲁,院长由政府部门统一考试,择优使用,副院长由院长选定。

8、医疗机构内部管理比较精细

政府对医院实行预算管理。各公立医疗卫生机构并不具备独立法人地位,也不是一个独立核算单位,所有费用由政府安排预算。其医、技、护人员均是政府卫生部门的雇员,工资福利等由政府卫生部门负责,与提供的服务量没有直接关系。公立医疗卫生机构的日常运营维护、药品、耗材等经费由政府根据医院提供的服务人口、服务量等因素按照类似于按病种付费的方式核定,并按期拨付。公立医疗卫生机构的药品耗材等由卫生部门组织集中招标采购,根据需要分别配送各公立医疗卫生机构。政府安排的各项卫生支出,要按照严格的预算编制审核，执行监督程序,对社会公开,向议会报告,接受社会公众监督。政府安排的专项卫生支出,在立项初期要进行评估,执行期间和执行期末要进行绩效考评。医院对于常见病实行最高限价措施,保障了有限的医疗资源发挥最大化效果。虽然资金不足,但医院的总体环境和对院内感染的控制没有削弱,诊治质量得到基本保障。

二、存在的主要问题

1、全民免费医疗制度面临着可持续发展的挑战

20世纪8O年代中期,巴西和秘鲁经济陷入严重衰退,国内生产总值下降, 经济发展状况难以支撑全民免费医疗服务体系,全民免费医疗制度面临严重的挑战。由于资金压力，巴西对医疗服务提供方的补偿水平较低,不少医院难以为继。因政府预算资金不足,部分公立医院不得不把部分床位和设施出租给私人。考察中看到，因政府投入不足，利马最大大型公立医院和巴西伊瓜苏市医院的房屋陈旧、设施老化,一直处于服务利用不足的状态。医院可持续发展面临严峻挑战。

2、公立医疗卫生机构服务质量不高,效率有待提高,技术人员管理困难

在实行免费医疗制度的巴西、秘鲁“看病难”的问题比较突出。公立医院普遍存在预约时间长的问题,一般在1个月以上,看完一次病有的需要几个月甚至半年时间。门诊看病、取药排长队,住院需要长时间等待,做B超、CT等检查或预约手术有时要等几个星期,做一个大手术甚至要等上1年多。因此,经济条件较好的人通常会选择自掏腰包,购买商业医疗保险,到私立医院或工会医院看病。公立医院的公益性并不能直接带来医疗效果的公平性,据初步测算,两国千人拥有公立医院医生0.5人。由于缺乏有效的激励机制,公立医院技术人员的管理比较困难。

3、缺乏调动医护技人员积极性的有效机制

一家8O0张床位的大型医院,员工达到2800多人,日门诊量仅为1800人次,而大量预约和排队的病人长期得不到就诊,所以公益性与效益性还没有很好地解决。

4、卫生资源分布不平衡,均衡性需进一步提高

地区经济发展水平不同导致地方财力的差异,直接带来不同地区卫生服务水平的差异。不同人群之间巨大的收入分配差距,也直接导致不同人群享受卫生服务的水平存在差异。虽然统一医疗服务体系从制度设计上是覆盖全体国民,而且也采取了如“家庭健康计划”等均衡卫生服务的措施,但受资金不足的影响,实际上医疗机构主要集中在城市,统一医疗服务体系覆盖范围有限，存在不公平和低质量等问题。财政支出比例的固化虽然一定程度上保证了卫生的投入,但这严重削弱了财政的宏观调控能力,减少了政府应对社会经济发展变化的政策操作空间,一旦遇到经济缓慢增长或其他突发社会经济问题,政府往往无能为力,就会面临着法律冲突和现实需求的双重压力。

三、工作洽谈

巴西、秘鲁交流协会以及受访的卫生机构为我卫生代表团的访问做了精心的安排和准备,各单位的主要负责人和专家分别就卫生服务体系、医疗保障政策、社区卫生服务体系等方面做了细致详尽的介绍。代表团团长王建存同志及代表团其他成员就天津市目前的卫生情况、发展规划、未来合作方向等方面与外方进行了多次深入会谈,并初步达成合作意向,主要涉及以下几个方面:

1、开展学术交流。在巩固我市卫生局与两国医疗机构友好合作交流的基础上,不断增进在医药卫生领域的学术交流和高层互访。

2、协商合作意向,就今后专业人才培养、医院管理等方面达成初步交流合作意向。

四、思考与建议

通过对巴西、秘鲁的考察,结合我市卫生情况,有以下几点思考:

1、深化医疗卫生体制改革,建立公立医院为主导,私立医疗机构为补充的医疗卫生服务体系

目前,我市在深入推进医疗卫生体制改革。我们在改革中遇到一些涉及到体制机制的深层次问题，在考察中一些经验可资借鉴。

在体制上形成了多元化的办医格局。在巴西60%的社区诊所由私立的家庭医生承办,既保障居民就医方便又节约政府支出;在政策上给公立医院提供良好保障,同时法律上对各种体制的医疗机构同样对待,对私人承办的社区诊所,工作考核合格,可享受与公立医院同样的医疗保险与投入待遇,促进私立医疗机构良性发展;建议要尽快建立覆盖城乡所有居民的基本医疗保障体系,实现全民医保。

2、切实建立可行的双向转诊机制

巴西、秘鲁两国由于实行免费医疗体系的独特体系,各级各类卫生机构均属于政府可以统一调配的资源,各类资源之间阻隔较少,而且政府还采取了发放津贴等措施,鼓励合格医务人员到偏远地区服务。因此,基层卫生发展状况良好,双向转诊比较容易实施,这样既方便了群众,又有效利用了各类资源。当前我们也在大力发展社区卫生和农村卫生,但各级资源相对独立，除了政府投入政策、医疗保险报销政策尚不到位，群众转变就医习惯尚需要一个过程外,制约社区卫生和农村卫生发展最大的问题就是缺乏合格的卫生人才,群众在基层社区和乡镇卫生院看病不放心。从两国经验看,对医疗从业人员(特别是医生)均规定了严格的资质要求,如必须接受过一定年限的医学高等教育、在相应级别医疗机构见习一定年限等等。

考察的两国都逐步建立了完善的医疗卫生服务体系。其特点是在三级网络上做到家庭医生、市医院、州医院合理分工,病人合理分流,各负其责,有效利用和节约医疗资源。在鼓励医务人员到基层工作方面也取得较好的经验,主要做法是在基层和大医院的人员享受基本相同的待遇。

建议加大行政干预,社区首诊制度在受访两国已有成熟经验,应当推行,并细化流程,在法律层面予以保障。统一医疗资源,尤其社区中心与大医院间应建立利益共担机制,使双向转诊良性互动式发展。

3、应建立以全民医疗保障为主体,商业保险为补充的医疗保障机制

在访问期间接触到的人员普遍对本国的医疗卫生服务比较满意。我们认为一方面由于有完善的医疗保障体系,使得所有公民都能享受到基本的医疗保障,因此有效解决看病贵的问题。另一方面,有完善的商业保险,适应了不同需求。我市商业保险覆盖率很低,所以发展潜力很大,应该予以政策引导和鼓励,加上双向转诊制度,可以解决看病难的问题。要大力发展商业医疗保险,鼓励社会力量办医。在确保人人享有最基本医疗保障的同时,满足部分群众更高层次的医疗服务需求。

4、加大投入,同时要谨防医疗机构效率下降

在考察中,我们也发现医疗体制存在的问题,主要是效率不高带来的看病难问题。医院有工作量和总额控制,医生享受公务员工资, 因此难以调动工作积极性,除急诊外,大多数诊疗预约服务需等较长时间。各国的经验表明，政府大包大揽往往伴生卫生服务供给不足和公立医疗机构效率低下,带来″看病难″的问题。而如果完全依赖市场机制,往往会导致医疗费用上涨,带来“看病贵”的问题。公立医疗机构的效率低下、供给不足、缺乏可持续性已经成为影响公立卫生保健体系健康发展的重要问题。

对公立医院的技术人员执业应形成完善的法律体系,保障公立医院技术力量的稳定。

5、总体规划,提高保障能力

总结各国卫生改革的经验教训,我们认为在卫生保健体系的各个方面都需要政府和市场两方面的力量发挥作用。但在卫生保健体系的各个子系统,政府和市场发挥作用的着力点和作用方式应有所区别、有所侧重。在资源配置、卫生筹资、发展规划和服务监管等方面仅依靠市场的力量难免会加剧资源分布不均衡、服务质量难以保证等问题,政府应发挥主导作用,按照人口和疾病谱规律,合理规划各级各类医疗机构布局,缓解大医院的压力。

6、构建统一高效的卫生医疗管理体系,加强信息化建设,提高管理能力

以“综合、统一、高效”为原则,建立集“医疗、医保和医药三医合一”的大卫生部制的卫生行政管理体制。巴西的统一医疗服务体系,明确了横向集中统一管理和纵向分权管理的体制,将医疗保障制度的建立、医疗服务体系的完善和医药生产提供体系作为一个整体推进, 形成改革的合力,确保了卫生改革的顺利进行和改革目标的实现。巴西的医疗保险统一由卫生部负责管理。我们也可以结合我们的情况,积极探索职责统一的卫生管理体系。

为提升管理水平,巴西卫生部1999年就开始引进信息技术,建立市、州和联邦三级计算机网络,把患者原来的纸质医疗卡改换成为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统,卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量,药品的使用和需求,每个医生的业务水平和工作量,以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计,及时打击贪污舞弊行为,还可以监控流行病,实现流行病通报自动化,便于确定流行病的发源地,及时采取控制措施。借鉴巴西的经验,应积极支持我国医疗卫生事业信息化建设,提升管理能力,加强内部控制和监督。

短暂的9天考察,路程占了4天,在时间短、安排活动多的情况下,全团同志在王建存书记率领下不辞辛苦,团结一致,一直把宣传天津作为此次出访的任务之一，走一路宣传一路,随时随地宣传天津经济、社会和滨海新区的发展情况,进一步扩大了天津在国际上的知名度，圆满完成了计划任务,出访取得了成功。

天津市卫生代表团

二○一○年六月八日